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朔州市朔城区人民政府办公室

关于印发朔州市朔城区2021年

打击欺诈骗取医保基金专项整治工作方案的通知

2021年07月12日 09:58 来源：

朔区政办发〔2021〕32号

各乡镇人民政府、街道办事处 ，区直各有关单位：

《朔州市朔城区2021年打击欺诈骗取医保基金专项整治工作方案》已经区政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

朔州市朔城区人民政府办公室

2021年7月6日

（此件公开发布）

朔州市朔城区2021年打击欺诈骗取

医保基金专项整治工作方案

为贯彻落实好《医疗保障基金使用监督管理条例》，根据朔州市人民政府办公室《朔州市2021年打击欺诈骗取医保基金专项整治行动方案》（朔政办发电〔2021〕11号）要求，为深入开展打击欺诈骗取医保基金专项整治，严厉打击各种诈骗取医保基金行为，切实维护医保基金安全，我区决定在全区范围内开展打击欺诈骗取医保基金专项整治行动。现结合实际，制定本方案。

一、指导思想

专项整治行动覆盖全区所有定点医药机构，覆盖2020年1月1日以来纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医药服务行为和医药费用。通过开展打击欺诈骗取医保基金专项整治，重点打击医疗保障领域“假病人”“假病情”“假票据”(以下简称“三假”)等欺诈骗保行为。组织定点医药机构开展欺诈骗保警示教育，主动落实自我管理主体责任，规范执业行为和内部管理服务，加强参保人员就医管理，规范定点医药机构医药服务和收费行为。强化部门联动，建立医疗保障、卫生健康、市场监督管理、财政、审计、公安等部门的沟通协调、案件移送等监管合作机制，织密扎牢医疗保障基金使用监督管理的制度笼子。

二、组织领导

专项行动由区医保局牵头，公安、卫健、市场监管等部门参加，成立朔城区2021年打击欺诈骗取医保基金专项整治领导组，为开展专项整治提供坚强的组织保证。

组 长：蔚 秀 区政府党组成员 副区长

副组长：孟占胜 医保局党组书记 局长

林 实 卫健体局党组书记 局长

卢建宙 市场监督管理局党组书记 局长

曹文生 朔城公安分局党委委员 副局长

成 员：王 栋 医保局党组成员 副局长

杨 泰 卫健体局党组成员 副局长

乔瑞珍 市场监督管理局 副局长

符斌禹 医保局党组成员 主任科员

吴 忠 医保局党组成员 主任科员

白天君 医保局党组成员 医保中心主任

霍凯胜 朔城公安分局经侦大队队长

打击欺诈骗取医保基金专项整治领导组办公室设在区医保局，办公室主任由区医保局副局长王栋兼任。领导组办公室负责组织协调全区专项整治的日常工作，以及领导组交办的其他事项。

三、明确职责

通过发挥各部门的职能和专业优势，严肃查处“三假”欺诈骗保案件。专项整治成员单位职责分工如下：

医保部门：负责对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监管，依法查处违法违规行为。

公安部门：负责对发现和移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查，依法打击各类欺诈骗保犯罪行为。

卫健部门：负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员的医疗服务行为，对医疗机构和相关人员的违法行为依法处理。

市场监管部门：负责药品和医疗器械生产、流通、使用环节监管，规范药品和医疗器械市场秩序，依法查处违法违规行为。

四、实施步骤

专项整治行动自2021年6月至12月，总体分为动员部署、自查自纠、联合检查、梳理汇总四个阶段。

（一）动员部署阶段(6月底前)。印发专项整治工作方案，对全区专项整治工作进行安排部署。医保、公安、卫健、市场监管等部门召开联席会议，具体负责专项整治的组织实施，并立足各自实际制定专项整治工作方案，并于6月30日前将实施方案报区专项整治领导组办公室。

　　（二）自查自纠阶段(6月底前)。定点医药机构对照“三假”等欺诈骗保重点问题，开展自查自纠和问题整改，自查自纠的相关数据起止时间为2020年1月1日至2021年6月30日。定点医药机构自查自纠结束后，要于6月25日前向区专项整治领导组办公室提交《定点医疗机构自查自纠情况统计表》和书面报告，对主动整改并及时退还违规资金的可酌情从轻处罚，对不主动自查自纠且隐瞒的，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定，坚决予以从重处罚。

（三）联合检查阶段(7月至10月)。医保、公安、卫健、市场监管部门在定点医药机构自查自纠的基础上组成联合检查组，由医保局牵头对全区所有定点医药机构进行全覆盖检查。对自查自纠阶段未发现问题的单位要重点检查，联合检查工作期间要如实详细填写联合检查工作记录单。检查结束后，各联合检查组要在每个月底前对检查情况形成书面报告，报区专项整治领导组办公室。

（四）梳理汇总阶段(12月)。专项整治成员单位要认真总结专项整治工作中的经验和做法，梳理汇总专项整治工作的开展情况，于12月12日前以书面材料报区专项整治领导组办公室。区专项整治领导组办公室根据各单位上报的数据汇总专项整治行动情况统计，12月15日前，区专项整治领导组召开总结会，向市专项整治领导组、市医保局基金监管科提交专项整治行动报告。

五、相关要求

（一）提高认识，强化领导。专项整治成员单位要深入贯彻落实习近平总书记关于加强基金监管工作一系列批示指示精神，严格按照区打击欺诈骗取医保基金专项整治领导组安排部署，切实加强组织领导，认真组织实施，落实工作责任，加大工作力度，严格依法办事，严肃查处医保违规违法行为，形成高压态势，在全社会形成强有力的震慑。

（二）依法依规，严肃纪律。专项整治成员单位在开展专项整治工作中，要严格遵守国家法律法规和工作纪律，依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和宴请等，不得因检查影响医药机构的正常工作秩序。

（三）加强宣传，注重引导。要加强政策宣传，大力宣传《医疗保障基金使用监管条例》运用多媒体、宣传册、专题培训等方式，组织开展形式多样的宣传活动，着力提升《条例》知晓率，增强群众维护医保基金安全的意识。要采取通俗易懂、群众喜闻乐见的方式推动《条例》宣传进村庄、进街道、进社区、进“两定机构”，为开展专项整治行动营造良好氛围。

（四）协调配合，形成合力。医保部门要充分发挥牵头作用，加强对专项整治工作的组织协调，专项整治成员单位要依托部门联席会议机制，密切配合、互通信息、加强联动，充分发挥各个职能部门分兵把守、协同作战的联合优势，聚焦“三假”等欺诈骗保行为,实施精准“锁定”、精确打击，有效提升专项整治成效，逐步引导和督促医疗保障基金的使用主体更好做到合法合规，有效净化医保运行环境，切实维护医保基金安全。

联系人及联系方式：

区医疗保障局 联系人：杜连宝 15235075500

市公安局朔城分局 联系人：霍凯胜 13037040186

区卫生健康和体育局 联系人：尹 统 15935498881

区市场监督管理局 联系人：刘宝峰 13703500084

附件1：朔城区打击欺诈骗取医保基金专项整治行动重点整治项目清单

附件2：打击欺诈骗保检查分组名单

附件1：

朔城区打击欺诈骗取医保

基金专项整治行动重点整治项目清单

一、诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据;

二、伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;

三、虚构医药服务项目;

四、定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施的以下行为:

(一)分解住院、挂床住院;

(二)违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;

(三)重复收费、超标准收费、分解项目收费;

(四)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;

(五)为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

(六)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

五、其他骗取医疗保障基金支出的行为。

附件2：

打击欺诈骗保检查分组名单

一组 组 长：王 栋 区医保局副局长

副组长：刘宝峰 区市场监管局药品流通监督管理股股长

成 员：柳穆君 区医保局基金监督股副股长

刘 良 区卫健体局监督股股长

林建权 市公安局朔城分局经侦大队科员

冯 勇 区医保局办公室副主任

刘小艳 区医保中心审核员

二组 组 长：杨 泰 区卫健体局副局长

副组长：白天君 区医保局医保中心主任

成 员：杜连宝 区医保局基金监督股股长

刘 青 区市场监管局药品流通监督管理股副股长

王 宏 市公安局朔城分局经侦大队教导员

贾文香 区医保局基金监督股科员

陈文芳 区医保中心审核员

三组 组 长：乔瑞珍 区市场监管局副局长

副组长：符斌禹 区医保局主任科员

成 员：邢志明 区医保中心副主任

刘鲜鹏 区市场监管局药品流通监督管理股副股长

尹 统 区卫健体局医政股股长

胡 刚 市公安局朔城分局经侦大队科员

杨肖波 区医保中心审核员

四组 组 长：曹文生 市公安局朔城分局副局长

副组长：吴 忠 区医保局主任科员

成 员：张 勇 区医保中心副主任

赵 婷 区卫健体局医政股科员

弓 涌 市公安局朔城分局经侦大队科员

李旭光 区市场监管局药品流通监督管理股科员

赵瑞玲 区医保中心审核员

来源：朔城区人民政府办公室

编辑：丁宏健

审核：麻世杰